万荣县医疗集团西村乡卫生院医生孙新强是一个家庭医生团队队长。“我做家庭医生已经两年了，通过长时间和村民接触，我发现基层医疗服务很重要。现在农村留守老人多，也是慢性病的高发人群，这些人大多行动不便，以前病人看病就医都得自己跑，现在我们可以直接到家里给他们服务。同时通过接触，我们对签约对象的身体健康状况比较熟悉，基本能随时根据情况做出判断，及早协助治疗。”孙新强说。

这是万荣县县乡医疗卫生机构一体化改革的一个缩影。

自万荣县县乡医疗卫生机构一体化改革工作启动以来，万荣县医疗集团积极运行新机制、探索新路径，采取一系列有效措施，形成了基层医疗卫生服务新模式，推动分级诊疗，引导群众有序就医。2018年，万荣县医疗集团成为全国县域综合医改的一个重要现场观摩点，受到来自全国各地同行的广泛关注。

组建家庭医生签约团队，做好群众健康守门人

为了给基层百姓提供更优质便捷的医疗服务，满足居民基本医疗和公共卫生服务的需求，万荣县医疗集团组建了290个家庭医生签约服务团队。实行“1名村医+1名乡医+多名县级专科医生”的“1+1+x”服务模式，为居民提供全方位、全周期健康服务，做好群众健康守门人。截至目前，全县已签约288518人，签约率达到63.8%，其中重点人群123538人，签约率87.7% 。

家住万荣县西村乡永利村的居民刘建镖患有高血压、脑梗死等多种慢性病，几年前脑梗死后还留下了右侧肢体偏瘫。2017年7月，老人和孙新强团队签了家庭医生服务。为了方便沟通，孙新强和团队建立了家庭医生微信群，每位医生的电话号码都公布在群里，服务对象可以随时问诊和咨询。对于病情变化或疑难杂症处理不了的签约对象，基层医生可以随时和县级医生联系会诊等。并且根据病情需要，家庭医生还负责协助住院及转诊。

优质资源下沉，家门口享受高质量医疗服务

为了解决基层存在的人才匮乏、管理薄弱、服务质量不高等问题，提高基层医疗机构服务能力和水平，集团制定了详细的资源下沉方案。通过同质化的管理及优质资源下沉为基层卫生医院提供专业的技术支撑，不断提升医疗队伍人员素质和综合服务能力。

2018年10月11日，高村乡村民李春莲感觉腹痛、恶心呕吐到高村乡卫生院就诊，值班的医生请县人民资源下沉专家陈美丽会诊后，诊断为急性肠梗阻，需要行胃肠减压术。资源下沉护士长陈丽娜为病人下胃管后行胃肠加压术，病人腹痛得到有效缓解。病人感慨：“有县里头专家在就是好，不然我肚子疼成这样了，还得到县医院才能看。”

县医院专家陈美丽每周四到高村乡卫生院进行资源下沉帮扶，近一年来她门诊接待病人278人次，查房288人次，每月组织业务培训2次。

高村乡卫生院院长师建国介绍说：“通过资源下沉、对口帮扶，我们卫生院医护人员的技术及安全意识都有了很大提高，现在我们工作起来更有底气了。”

据了解，万荣县医疗集团医教管理中心2018年共派驻17 名县医院专家到乡镇卫生院通过业务带教、业务查房、病历讨论等方式进行指导；集团护理管理中心通过“派下去，请上来”的方式，向各乡镇卫生院派驻8次、72人进行帮扶，向上抽调19次、110人进行了定期的、一对一的专业培训等。资源下沉推动县域优质资源共享，实现县域医疗机构同质化发展，让群众在家门口即可享受高质量的医疗服务。

一体化信息化建设助力医改，群众看病少跑腿少花钱

医疗卫生机构一体化信息化建设，是支撑县乡一体化改革的基础性工程。万荣县医疗集团下大力气整合了县、乡、村医疗卫生信息资源，构建了覆盖集团17个乡镇卫生院、296个村级卫生室的县乡村一体化信息平台。实现县乡医疗信息互联互通，促进医疗资源一体化调度、县乡就医一体化诊断，让信息多跑路，群众看病就医少跑腿、少花钱。

集团内共搭建了1个平台（万荣县医疗集团一体化智慧云平台）、2套系统（县医院信息系统、乡镇卫生院信息系统）、3大中心（区域检验中心、远程心电影像诊断中心、远程会诊中心）、8大业务（公共卫生信息系统、家庭医生签约系统、分级诊疗系统、人财物管理系统等）。

通过以电子病历为基础的卫生信息系统，实现了门急诊挂号、收费、入出院管理、药房管理、物资设备管理等功能，简化了工作流程，节约了患者看病时间，提高了工作效率，降低了运营成本。

通过三大业务中心实现了集团检查、检验结果同质化，既提升了基层医院对疑难病症的检查诊断能力，又解决了很多乡镇卫生院检验、影像人材缺乏的困境，更降低了患者就医成本。

通过对公共卫生信息系统、家庭医生签约系统、分级诊疗系统、人财物管理系统等八个业务系统的整合，实现了“数据集中、服务下延、全县联网、信息共享、业务协同”的目标。

完善双向转诊：小病在基层，大病转至县医院，康复再回基层

2018年10月22日，家住万荣县贾村乡吴薛村的王小丽因感觉乏力、脸部浮肿加重去贾村乡卫生院就医。接诊医生陈建功经过化验血常规，诊断病人是极重度贫血造成各脏器功能衰竭。征得患者家属同意后陈建功立即打电话给集团转诊办，王小丽被送进万荣县人民医院消化呼吸内科进行紧急治疗。

万荣县人民医院消化呼吸内科值班医生贾世波下午4：30接到电话后，立即通知科室护士安排床位，备好氧气及急救用物，同时做好配血备血准备。下午4：48，病人通过急救绿色通道直接转至科室，下午6:50，病人开始输血。经过5次输血及其他对症治疗，病人情况大为好转。2018年11月5日复查血常规，血红蛋白升高至107g/L，贫血得到有效纠正。

王小丽这次快速、有效地得到救治，得益于万荣县医疗集团双向转诊工作的稳步推进。

万荣县县乡医疗卫生机构一体化改革后，该县出台了《分级诊疗实施方案》《双向转诊管理制度》《常见病种双向转诊指南》等具体内容，并成立双向转诊办公室，明确了上下转诊的标准，开放了双向转诊通道，完善了双向转诊程序。同时，为了解决县域内地域急救同质化的问题，万荣县医疗集团在全县14个乡镇下设4个急救站，救护车直接从急救站出发大大缩短了急救半径，节约了送诊时间，为抢救病人赢得最佳时机。

“开通远程会诊业务后，病人转回乡镇卫生既能享受同样的医疗服务质量还可以节省费用，而且乡镇卫生院的病人少、环境好，现在病人也很乐意往下转诊。”贾世波说。

总之，自万荣县医疗集团成立以来，通过转变基层医疗卫生服务模式，组建家庭医生约团队；实行优质资源下沉、对口帮扶，实现同质化服务，逐步实现了“小病在基层，大病转至县医院，康复再回基层”的良性就医格局。