访谈日期： 2018年09月04日

访谈嘉宾： 山西省卫生和计划生育委员会副主任、山西省医改办主任 冯立忠

访谈简介： 十九大报告提出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。在山西，县域人口占省内总人口的70%左右。由此可见，解决好县域内人口看病就医问题，是医改成功的关键。

主持人：各位网友大家好，这里是山西省人民政府门户网站的在线访谈节目，我是主持人韩青。

十九大报告提出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。在山西，县域人口占省内总人口的70%左右，由此可见，解决好县域内人口，尤其是广大农村人看病就医问题，是医改成功的关键。为解决优质医疗卫生资源相对匮乏、基层医疗技术人员短缺、基层群众看病难、就医难的问题，我省统筹推进改革，基本实现了政府、群众、医务人员三方满意的改革效果，走出了县域综合医改的“山西路径”。7月18日-21日，国家卫生健康委基层司监察专员聂春雷一行莅临我省调研基层医疗卫生和县乡医疗卫生机构一体化改革工作，肯定了近年来我省基层卫生工作取得的成绩。今天，我们特别邀请到山西省卫生和计划生育委员会副主任、山西省医改办主任冯立忠来到直播间，就基层医疗卫生和一体化改革的相关情况进行解读。冯主任，您好。

冯立忠：主持人好，广大网友好。

破旧立新 重塑管理体制构建“三医联动”

主持人：2018年作为县乡医疗卫生机构一体化改革攻坚之年，山西重点培育24个深化一体化改革示范县，此次改革也受到省委省政府的高度重视。那么冯主任，请您给我们介绍一下，我省县乡医疗卫生机构一体化改革的背景以及为什么要实施这项改革。

冯立忠：2009年新医改实施以来，党中央国务院高度重视医疗卫生体制一体化改革，省委省政府高度重视我省人民群众的健康问题。针对我省的实际，按照国家重点部署，推行县乡医疗卫生机构一体化改革。我省共有3700万人，县域人口占到总人口的70%，县域医疗卫生服务能力薄弱是我省乃至全国长期存在的一个老大难问题，全国各省都在努力寻求破解的办法。2009年新医改以来，我省采取一系列举措强基层，全省农村卫生基础设施有了明显改善，但是县域内医疗卫生机构独立设置，利益相争、人才向上“虹吸”时有发生，基层卫生人员缺乏，造成基层首诊难、下转病人难、上下联动难，怎么办？问题倒逼省委省政府从体制改革上想办法、找出路。于是，我省探索实施了县乡医疗卫生机构一体化重大改革，重构县域医疗卫生服务体系，就是打破原来各医疗卫生机构独立设置、各自为政的旧体制，整合县域所有医疗卫生机构，成立一个独立法人的紧密型医疗集团，使县域医疗卫生服务形成一个上下联动的整体。

主持人：可见，存在问题解决问题，问题倒逼我省探索出一条行之有效的改革之路。那么，冯主任您再给我们介绍一下我省县乡医疗卫生机构一体化改革的主要做法又有哪些？

冯立忠：我省主要从三个方面加强改革。第一方面，破体制，建机制，重构县域医疗卫生服务新体系。党的十九大提出要为人民群众提供全方位全周期的健康服务，就是要将卫生工作和计生工作紧密融合，将基本医疗服务和公共卫生服务紧密融合，把治病救人和健康促进合拍共鸣，从优生优育到养老，覆盖每个人全生命周期，涵盖预防、医疗、康复、养老等方面，为人民提供公平可及、周到贴心、系统连续的健康服务，就是要把基层、医院、妇幼、疾控、护理、养老等各类机构打破壁垒、整合资源、高效协作。

2016年起，山西省探索实施县乡医疗卫生机构一体化重大改革，打破原来各医疗卫生机构独立设置、各自为政的旧体制，整合县域所有医疗卫生机构，成立一个独立法人的医疗集团，实行党务、行政、业务高度统一管理，在办医体制、管理体制、 “三医联动”体制上实现“三个体制突破”。

在管理模式、运行机制、人事管理、薪酬分配、信息化管理和医联体建设上实现“六个机制创新”，建立起县域一体、分工协作、上下联动、有序竞争、运转高效的县域医疗卫生服务新体系。

形成“五个一”的改革局面：县域医疗卫生机构成为“一家人”，从预防到治疗康复形成健康管理“一盘棋”，各部门三医联动改革拧成“一股绳”，县乡村医务人员利益目标同向上下“一条心”，群众享有的健康服务“一卡通”。

第二方面，重预防、治未病，树立群众大卫生大健康新理念。

县医疗集团统筹县域医疗卫生资源，树立“大卫生、大健康”理念，变“以治病为中心”为“健康管理为中心”，从注重“治已病”向注重“治未病”转变，从单纯诊疗行为向全方位全周期健康服务转变。推进医防融合，把疾控中心融入医疗集团，实行“一兼、两管、三统一”管理，一兼，县疾控中心主任兼县医疗集团副院长，分管公共卫生工作；两管，县疾控中心、医疗集团公共卫生服务中心在业务上受医疗集团和县疾控中心双重管理；三统一，统一组织领导、统一标准规范、统一绩效考核，将医疗服务和公共卫生服务有机结合，重视重大疾病防控，重视青少年儿童健康，重视流动人口、低收入人群等重点人群健康，普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业，把健康融入所有政策，提高人民群众健康水平。

县乡村医生作为“一家人”，利益同向、目标同向，家庭医生“1+1+X”签约团队服务模式落地见效，“健康守门人”作用充分发挥，为居民筑起三道“防护墙”。

一级预防，加强健康教育，倡导健康文明生活方式，做实公共卫生服务，全面提升居民健康素养，让群众少得病、不得病，生活得更健康。

二级预防，抓好60岁以上老年人和高血压、糖尿病等重点人群的健康体检，定期入户访视，做到疾病的早发现、早诊断、早治疗。

三级预防，对疑难杂症、急危重症患者及时发现，及时转诊到大医院，及时抢救治疗康复。针对农村留守老年人居多，把重点放在服务农村老年群体上，探索村卫生室与老年日间照料中心融合发展，村卫生室与老年人日间照料中心在硬件设施建设、日常运营机制、医疗养老服务3个方面融合发展，把服务触角向老年人最需要的地方延伸。

第三方面，强基层，保民生，织牢百姓身边健康服务新网络。

通过一体化改革构建县域内高效、协调、联动的医疗卫生服务新体系，着力让老百姓看得上病、看得起病、看得好病。我们在这方面下足了功夫。

一是提升基层能力，工作重心和优质资源双下沉，确保群众看得上病。县医疗集团统筹协调县域医疗卫生资源，推进基层医疗卫生机构标准化建设、规范化管理和同质化服务，加大巡回医疗、派驻人员、培训带教力度，提升基层服务水平，药品供应保障县乡村三级实行“五统一”管理，县域同药同质同价。在实现基层机构和县医院服务同质、药品同规的基础上，发挥基层服务价格更低，医保报销比例更高的优势，引导更多的患者回乡就医，就近看病。人才由医疗集团统一招聘，集团内流动使用。实施“百千万卫生人才培养工程”、“医卫双优下基层”、“基层卫生人才综合培养项目”、“村来村去医学生培养项目”，加大基层人才培养。集团下派医疗专家、派驻医务人员、建立培训基地，整体提升基层人员医疗水平。

二是医保打包付费，对贫困群众加大兜底保障，确保群众看得起病。按照“总额管理、结余留用、超支合理分担”的原则，采取“总额预算、按月预拨、年终结算”的方式，将核定的县乡村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团，24个示范县探索实施按人头打包拨付。医疗集团积极开展按病种付费、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组等多种付费方式，切实减轻群众看病就医负担，确保居民看得起病。

对贫困人群加大兜底保障力度，破解因病致贫、因病返贫、“支出型”贫困难题。建立“三保险、三救助”机制，农村贫困人口医保个人缴费部分全额救助；35种特殊慢性病门诊目录内费用100%报销；住院医保目录内费用“136封顶”。也就是说，山西对建档立卡贫困人口住院医保目录内费用实行兜底保障，个人因病住院年度自付额度在县域内医院超过1000元，在市级医院超过3000元，在省级医院超过6000元，个人就不再付费；住院医保目录外费用补充医疗保险“报销85%”；罹患24种大病的晚期贫困患者每人每年5000元关怀救助；免费为残疾人适配基本辅助器具；特殊困难人群自付费用通过医疗救助兜底，患大病的贫困群众个人自付比例稳定控制在10%以内。

三是实施“136兴医工程”，省委省政府高度重视，加强医联体建设，确保群众看得好病。打造“136”兴医工程，省委省政府预计3年内投资12亿元，重点加强领军学科的建设，到2022年力争有5—10个学科进入全国前20名，目前10个学科已纳入资助范围，开始实施“136”兴医工程。为了提升现有医疗卫生集团的医疗服务水平，三级医院定向对县级医院实施医疗体制帮扶。采取“六定”的原则：首先定单位，三级医院到底帮扶医联体中的哪个县（域）；其次定责任：目标范围内完成哪些任务；最后定目标、定任务、定考核、定待遇。三同步包括行政管理、医疗技术、护理管理。派驻帮扶措施，实现三级医院对县级医疗集团帮扶的全覆盖。横向到边，建立跨区域专科联盟。启动胸痛中心、心血管、疼痛科、肾病科、检验科、儿童妇幼等专科联盟的建设工作，协作县级医院超过300所次。依托100个省级临床重点专科，按照“省带县”的原则，建立重点专科协作组，带动基层专科服务水平整体提升。交叉联网，建设远程诊疗协作系统。建设连接省、县两级的远程会诊系统、病理诊断中心、影像诊断中心，省级和县级医院全覆盖。拓展“健康山西”服务平台功能，实现预约挂号、家庭医生签约、社区服务等多项功能融合。

深化改革 实现次均费用自付比例看病成本“三下降”

主持人：通过您的介绍，我们深刻感受到我省在推进此次改革过程中的确做了许许多多扎实的工作。据我们了解，自我省提出医疗一体化改革思路以来，通过完善的机制和强大的推进力度，我省的基层医疗服务量、医疗服务能力以及群众的满意度、获得感都有明显提升。那么冯主任，您再给我们介绍一下，到目前为止改革取得了哪些成效？

冯立忠：目前从24个示范县改革情况看，一体化改革取得了五个方面初步的成效：

一是实现了医疗与公卫、卫生与计生、医疗与养老“三融合”。集团设立公共卫生管理中心，把过去分离的公共卫生和基本医疗服务有机融合。村计生专干60%以上参与签约服务团队，计生专干工作内容有效充实，卫计以签约服务为纽带，实现高度融合。基层医疗卫生机构利用医疗服务资源，积极开展医养结合工作，为群众老有所养、病有所医探索出医养结合基层融合发展模式。

二是实现了签约服务、分级诊疗、健康扶贫“三促进”。促进了家庭医生签约服务有效落地，城乡居民签约率达50%左右，重点人群达66 %。乡村医生技术有了上级支撑、待遇有了集团保证，服务更有积极性。促进了分级诊疗制度有效实施，县级医院下转患者同比增长112 %左右，居民电子健康档案建档率85.6%，高血压和2型糖尿病患者规范管理率分别达75%以上。促进了健康扶贫有效开展，上级医院“组团式”医疗精准帮扶在贫困县实现了全覆盖，所有贫困县全部建立了远程诊疗系统。

三是实现了基层服务量、服务能力、群众满意度“三提升”。基层医疗服务量提升，县域内就诊率平均80%以上，按照国家要求，到2020年县域内就诊率平均90%以上，这个目标会如期实现。年门急诊人次和住院人次分别增长8%和6%。基层服务能力提升，医疗集团共下派医疗专家6000人次，培训基层人员24000人次，为乡镇卫生院引进新技术、新项目55项，投入设备500台件。今年省里为县医疗集团招聘1747人基层医疗服务人员。群众满意度提升，达到85%以上。

四是实现了次均费用、自付比例、看病成本“三下降”。县级医院门急诊患者次均费用同比下降5%，自付比例同比下降6%，家门口就医，群众看病的间接成本明显下降。

五是实现了“五转变”。县委书记、县长由宏观领导向医改“施工队长”转变，医疗行为由粗放式医疗服务向节约型健康管理转变，健康管理由医卫分散式服务向整体式、全生命周期管理转变，卫生人才流动由向上“虹吸”向人才下沉、服务基层的方向转变，群众看病习惯由直接往上跑找专家向先找家庭医生问个明白转变。

问效于民 在增强群众获得感上做实引深

主持人：我们可以看到，通过改革有效改善了基层医疗机构的条件，同时缓解农民看病就医难的问题。当然，改革的这条路还很长。冯主任，请您再谈谈这项改革在推进中还存在哪些问题，以及下一步的打算有哪些？

冯立忠：我省县乡医疗卫生机构一体化改革工作在2016年开始实施，改革一直在路上。现在看来，我们一体化改革在推进过程中，存在这样一些问题：一是推进落实不平衡。我省有些县域社会经济发展状况良好、卫生工作基础条件完善，推进力度就会加强，但有些县域卫生条件较差，加上认识和推进力度也有差距，致使一体化改革措施在落实上不平衡。二是运行机制有待进一步完善。特别是一些县域医疗集团的管理中心和业务中心成立时间不长，管理制度尚处于探索建立阶段，许多问题还需要深入研究和完善。三是人才短缺仍然是制约一体化改革最大的瓶颈，基层人才缺乏制约改革发展。从全省的统计情况看，乡镇的缺编率达25%左右，个别县缺编率甚至达60%。一是招不进，二是留不住，三是用不上，这个问题的解决是长期的任务，现在正加大人才引进的力度，培养适合农村、留得住、用得上的医疗卫生人员。

下一步，我们将进一步在三个方面深入推进一体化改革：一是加大分类指导力度，因地制宜推进一体化改革政策落地。按照分类推进的部署，区分不同情况，确定相应的任务重点和完成时间节点，使一体化改革更切合当地实际，更扎实地得到落实。二是以问题为导向，进一步完善一体化改革措施。加强一体化改革的全过程跟踪督导，及时发现一体化改革中出现的新情况新问题，及时完善相关改革措施，防范一体化改革功利行为、医保打包付费后的逐利行为、公共卫生弱化风险等行为，引导一体化改革健康发展。三是坚持问效于民，在增强群众获得感上做实引深。紧紧围绕为老百姓提供方便快捷、周到连续、经济实惠、安全可靠的医疗卫生服务这个改革最终目的，在加快人才队伍建设上持续用力，进一步畅通医疗集团分级诊疗和双向转诊通道，做实做细家庭医生签约服务，大力推进包括网络预约就医、远程会诊等在内的一体化改革信息平台建设，让群众更方便快捷地看病就医。

主持人：非常感谢冯主任，给我们做了详细的介绍。我们的互动交流平台也收到不少网友的留言，其中一位网友说，冯主任您好，我是柳林县的一位农民工，前几个月我出去干活不小心摔伤了，在县医院呆了一段时间。我发现自从改革以后，县里的医疗条件和设施都好了不少。我想请问冯主任，如果是异地就医会有哪些补助或者政策支持？

冯立忠：省内异地就医，实行直报。省外异地就医也实行直报，主要是在三级甲等医院，报销比例大约在55%左右。用药执行所在地报销目录。

主持人：还有一位网友提到，冯主任您好，我是平顺县的一名群众，现在除了公立大医院，还成立了好多专科性医院，有时候让患者一时拿不定主意，究竟该去哪一家。请问冯主任，对于这些医院，在技术和设施方面是如何进行监管呢？

冯立忠：为方便群众就医，省卫生计生委搭建了山西省预约诊疗服务平台，也就是“健康山西”，这个平台全面介绍我省各大医院、医疗机构的医疗服务特色和专家出诊时间以及特长，患者可以根据自己的病情自主选择。对于医院技术和设施方面的监管，一方面开展医疗机构评审、评价，提高医疗服务水平。另一方面加大综合监管力度，规范医生医疗服务行为。同时，开展第三方评价，随时接受媒体和社会监督。

主持人：非常感谢冯主任给我们提供了如此详实的回答。基层医疗卫生涉及千家万户，关系到老百姓的身心健康，既是民生问题，也是社会问题。我们期待山西医疗健康之路越走越广、越走越宽。再一次感谢冯主任今天做客我们的节目，接受我们的专访，谢谢您。

冯立忠：谢谢主持人，感谢各位网友。